介護保険に関する各種申請書
以下から必要な様式をダウンロードしてご利用ください。なお、文書の形式はWordまたはExcelです。
介護認定関連
介護認定申請書（新規・更新） (DOC 50.5KB)
介護認定申請書（区分変更） (DOC 42.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更） (DOC 41.5KB)
介護認定等に関する情報提供申請書 (DOC 42.5KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (DOC 41KB)
住宅改修・福祉用具購入関連
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (DOC 51.5KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書 (DOC 33.5KB)
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 (DOC 44.5KB)
各種負担額減額認定関連
介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 135KB)
同意書 (DOC 30.5KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (DOC 46.5KB)
特別地域加算に係る訪問介護利用者負担減額確認申請 (DOC 36KB)
過誤申立依頼書(事業者向け）
介護保険（住所地特例）施設関連(事業者向け）
介護保険（住所地特例）入退所連絡票 (DOC 39.5KB)
各種負担額減額補助金要綱（事業者向け）
社福利用者負担額軽減制度事業補助金交付要綱 (DOC 266KB)
特別地域加算に係る訪問介護利用者減額補助金要綱 (DOC 111KB)
日常生活総合事業サービスコード表
A2 訪問型サービス（独自）サービスコード表 (PDF 513KB)
A3 訪問型サービス（独自・定率）サービスコード表 (PDF 406KB)
A6 通所型サービス（独自）サービスコード表 (PDF 585KB)
A7 通所型サービス（サービスA）サービスコード表 (PDF 380KB)
AF 介護予防ケアマネジメント費 サービスコード表 (PDF 452KB)