筑北村集会施設整備補助金交付（概算払）請求書
　　　 年　 　月 　　日

　筑北村長　　　　　　　　　　様

住　所　　筑北村　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者

　　　　　　 年　　 月　　 日付け　　第　　　号により交付決定のあった　　　 年度集会施設整備事業補助金を下記のとおり交付（概算払）してください。
記

　１．事業名　　

金　　　　　　　　　　　　　円

確　定　額
（交付決定額）	交付（概算払）額	残　額	請求日現在
出　来　高	
	既交付額	今回請求額	計			
円
	　　　円
	円	円	円	％

金融機関名		支店名等		
口座の種類		口座番号		
（フリガナ）
口座名義人		
※　支援金の振込先口座

注）１　郵便局以外の金融機関を指定してください。
　　　　２　通帳をご御確認の上、正確に記入してください。