様式第1号 （第3条関係）
筑北村集会施設等整備事業実施計画書

　　 年　　 月　　 日

　　筑北村長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　筑北村　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者

　　 　年度において、筑北村集会施設整備事業補助金の交付を受けて、集会施設の整備を実施したいので、筑北村集会施設整備事業補助金交付要綱第3条第4項の規定により、下記のとおり提出します。

記

　　１．計画事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　２．事業区分　　　　　　集会施設の　　新 築 ・ 増 築 ・ 修 繕
　　３．施設の名称
　　４．施設の所在地
　　５．事業の必要性
　　　　　　　　　　
　　６．着工及びしゅん工予定　
着工予定　　　　　　 年　　 月　　 日
しゅん工予定　　　　　　 年　　 月　　 日
　　７．添付書類
　　　　　　　 設計書
　　　　　　　 事業見積書
　　　　　　　 図面、写真等